jueves, 21 de junio de 2018

El Suero Antiofídico: Unico Tratamiento para Salvar la Vida de Personas Mordidas por Serpientes

Shushupe

La mayoría de mordeduras de serpientes en el Perú son ocasionadas por especies del género Bothrops como B. atrox, B. brazili, and B. bilineatus, las que están distribuidas en la selva tropical localizada en la parte este del país.

Bothrops atrox, una de las 24 especies de Bothrops, es la especie mas letal y responsable del 90% de accidentes causados por esta especie, en la región de la amazonía peruana.

¿Cuáles son los efectos tóxicos del veneno de cada género de serpiente?

-El veneno del género Crotalus es de tipo mionecrótico y neurotóxico

-El veneno del género Lachesis es de tipo proteolítico, coagulante e hipotensor

-El veneno Botrópico tiene acción proteolítica, coagulante, además de poseer factores hemorrágicos y mio-necrosantes.

El veneno de las serpientes es una mezcla compleja de proteínas, muchas de las cuales, tienen actividad enzimática y puede provocar la reacción inflamatoria local.

El veneno puede tener efectos profundos en el tejido, vasos sanguíneos y otros órganos, células sanguíneas, coagulación y efectos miotóxicos o neurotóxicos con implicación sensorial, motora, cardiaca, renal y respiratoria.

Por ejemplo, las fosfolipasas del veneno bothrópico lesionan los eritrocitos y la fibra muscular esquelética y/o miocárdica; las enzimas proteolíticas del veneno bothrópico denominadas proteasas producen necrosis hemorrágica de los tejidos.

Suero Antiofídico:

La introducción del Suero Antiofídico ha traído consigo una disminución importante en la mortalidad debida al ofidismo; siendo ésta de 15% en el siglo XIX a menos del 0.5% luego de que se extendió el uso del suero.

La mortalidad por accidentes ofídicos ha disminuido debido a la mayor disponibilidad del Suero Antiofídico, por su producción en el Perú, y el amplio conocimiento de los médicos rurales, en cuanto al diagnóstico y tratamiento de estos envenenamientos.

En ofidismo, el único tratamiento científicamente validado es el Suero Antiofídico que es un producto biológico que neutraliza el veneno circulante y así elimina los efectos tóxicos, aunque no tiene acción sobre las lesiones ya producidas.

El antisuero es una preparación estéril que contiene Inmunoglobulinas obtenidas del suero inmunizado de animales por purificación. Los antivenenos poliespecíficos son desarrollados al administrar al animal inmune un conjunto de venenos de varias especies diferentes, la elección de cada tipo depende de muchos factores; además el suero poliespecífico puede dar mejor protección, porque un conjunto de venenos puede actuar en algunos casos para inducir un sinergismo de la respuesta inmune optima; en contraste, los sueros monoespecíficos pueden producir menos reacciones.

El Suero Antiofídico, principal arma para el tratamiento de las víctimas de accidentes ofídicos, es un producto escaso a nivel mundial y en el Perú es producida por el Instituto Nacional de Salud (INS) que emplea como antígenos para la preparación del Suero Antiofídico a los venenos de las principales especies de serpientes venenosas de importancia médica (Bothrops, Lachesis y Crotalus) en Perú.

El Suero Antiofídico se prepara inmunizando a animales grandes, normalmente caballos, con el veneno de una serpiente en particular o un conjunto de venenos.

El suero comercial es el resultado de la separación de la Inmunoglobulina G del resto de proteínas heterólogas del plasma del caballo hiperinmunizado, con capacidad para neutralizar el veneno ofídico.

En cada caso se deberá revisar la literatura proporcionada por el fabricante y se aplicará la cantidad necesaria de frascos, y en base a los signos y síntomas se deben definir las cantidades de suero a usar en el tratamiento, pues no existe una máxima dosis recomendada; la dosis total requerida es la cantidad requerida para neutralizar el veneno; por ejemplo la dosis empleada en envenenamiento moderado debido a veneno de serpiente de cascabel (crotalidae), es de 50 a 90 mililitros IV de Suero Antiofídico .

 Los ofidios peruanos inyectan en promedio de 20mg hasta 100 a 150 mg de veneno, por ejemplo el Suero Antiofídico peruano neutraliza como mínimo 25 a 50 mg de veneno por frasco, entonces para neutralizar un mínimo de 30 a 100 mg de veneno ofídico se requiere un promedio de 1 a 4 frascos/paciente.

En las especies que inyectan grandes cantidades de veneno, como L. muta muta, B.atrox y B. brazili las dosis de suero a aplicarse serán proporcionalmente mayores, ya que producen hasta 600 mg de veneno y pueden inyectar en una mordida, 200 mg.

En casos críticos de envenenamiento provocado por la mordedura de la serpiente Lachesis muta se administra hasta 15 frascos.

El Suero Antiofídico en solución inyectable debe mantenerse en refrigeración de 4 a 8ºC evitando el congelamiento, y el Suero Antiofídico liofilizado no necesita refrigeración.

Los sueros antiofídicos elaborados en Perú son altamente específicos para el tratamiento de los accidentes por ofidios venenosos del país, por ser preparados con venenos nativos. 

En Perú, los sueros son distribuidos gratuitamente por el Ministerio de Salud a todos los servicios de salud del país.

Un antiveneno polivalente de amplio espectro puede no ser capaz de neutralizar alguno de los venenos variantes presentados dentro de las especies que son incluidos en la manufactura del antiveneno. Por ejemplo, un antiveneno anti-Bothrops de amplio espectro fue altamente efectivo para neutralizar el veneno de una población de especies de Bothrops atrox, pero también fue inefectivo contra otra población de esta misma especie; por ello, la potencia de un antiveneno se debe medir en animales de experimentación, mediante la capacidad de neutralizar el efecto letal del veneno de la especie de serpiente de referencia para el fabricante y el país.

Una neutralización cruzada extensa entre muchos venenos de Bothrops y antisueros producidos en varias ciudades de América Latina ha sido previamente descrito, revelando importantes similitudes inmunológicas entre las toxinas relevantes en venenos de Bothrops de diferentes localidades; hecho que puede ser de ayuda en situaciones en las cuales la producción local de antisueros no está disponible. Sin embargo, es importante la cuidadosa evaluación de la capacidad del antisuero para neutralizar el veneno heterólogo antes de su aplicación clínica en otras ciudades, porque ha habido reportes de casos donde algunos antisueros han probado ser inefectivos en los estudios de neutralización cruzada.

Varias alternativas se han planteado frente a la escasez del Suero Antiofídico existente en Latinoamérica como la evaluación cruzada de los sueros fabricados en diferentes países centro y sudamericanos a fin de determinar sueros de uso potencial en zonas de escasez.

La OMS recomienda que los antivenenos utilizados en un país deben ser evaluados en su capacidad neutralizante no solo del efecto letal sino también de otras actividades farmacológicas y enzimáticas de los venenos de serpientes contra los cuales se va a utilizar el antiveneno.

Para la optimización de los antivenenos se debe comprender la importancia médica de las especies en una región; si se cuenta con recursos limitados, la producción de antivenenos debe concentrarse en especies de apreciable importancia en salud pública.

La OMS recomienda observar la valoración específica de la actividad defibrinogenizante, hemorrágica y necrotizante del veneno; y la eficacia del antiveneno valorado.

Un estudio presentó la valoración preclínica de la eficacia de dos antisueros IgG completos, preparados en Perú y Costa Rica; el antisuero peruano fue elaborado por inmunización de caballos con Bothrops atrox, B. brazili, B. barnetti y B. pictus del Perú en el INS, este estudio encontró que el antisuero peruano es mas efectivo en la neutralización de la letalidad inducida por el veneno de B. atrox y B. barnetti; sin embargo, no neutralizó la actividad coagulante del veneno de B. barnetti y la actividad de formar edemas del veneno de B. brazili mientras que esta neutralización fue observada con el antisuero de Costa Rica. (Datos: Ministerio de Salud del Perú)

miércoles, 20 de junio de 2018

La Mordedura de Serpientes en Perù Puede Ser Mortal

Jergón - Posee el Veneno Más Letal

El ofidismo es un síndrome que se caracteriza por presentar un cuadro clínico local y/o sistémico producido por la inoculación accidental de veneno de serpiente en el ser humano, eventos que pueden llegar a ser fatales.

Las personas con mordedura de serpiente desarrollan síntomas y signos de envenenamiento, causados por los efectos tóxicos del veneno; estos efectos varían y dependen de la especie de la serpiente, la susceptibilidad del paciente, la edad o tamaño de la serpiente y la cantidad del veneno inoculado.

En Perú el ofidismo es un problema de salud pública con mayor prevalencia en la selva o amazonía, afecta principalmente a la población económicamente activa y es una causa frecuente de hospitalización.

Se presenta en 32 de los 45 distritos (71%) en la Región Loreto con un riesgo que va de 0 a 198 x 100 mil habitantes. 

Durante 1995 se notificaron 303 casos, en 1996, 385 casos con una letalidad del 2.3% y en 1997, 468 casos; de los cuales el 90 a 95% es ocasionado por el género Bothrops seguido por el género Lachesis.


El diagnóstico de los accidentes ofídicos requiere de la identificación de la serpiente agresora y de un cuadro clínico compatible; este diagnóstico varía de acuerdo al tipo de serpiente agresora. La identificación de la especie agresora se hace mediante la información suministrada por los pacientes que identifican correctamente las serpientes venenosas, también pueden precisar las especies de Bothrops con las denominaciones comunes de la región.

No obstante, el diagnóstico definitivo mediante la identificación de la serpiente agresora se logra apenas en 50% de los casos por la descripción que hace el paciente y su comparación con fotos, incluso son pocos los pacientes que llevan la serpiente al hospital.

El método clínico es el más práctico y útil, permite la clasificación del envenenamiento según sus síntomas, aunque solo puede establecer su diagnóstico por género de serpientes, pero no por especies.

En los últimos años se han desarrollado métodos inmunológicos que permiten identificar el tipo de veneno inoculado por las serpientes más comunes usando técnicas de ELISA, examen de inmuno- absorción ligado a enzimas y RIA (radio inmuno-análisis) que poseen una gran sensibilidad y especificidad; siendo muy útil en los medios rurales, por su sencillez, facilidad de interpretación y bajo costo. Estos métodos pueden contribuir en el mejoramiento del diagnóstico de estos accidentes ocasionados por las serpientes.

Los objetivos del tratamiento en casos de ofidismo incluyen reducir el riesgo de la absorción sistémica de veneno, eliminar los efectos clínicos del veneno, prevenir las complicaciones y reducir el riesgo de muerte; además de las medidas específicas para tratamiento de las mordeduras de una serpiente que en particular incluyen los sueros antiofídicos específicos, de acuerdo a la especie o género del animal agresor.

No se justifica el uso del Suero Antiofídico, sin una observación directa de síntomas notorios, ni la presencia del veneno en la sangre del individuo; por ello, se debe establecer si el causante de la mordedura es una serpiente venenosa; de ser así se determina la gravedad, pues en algunos casos es muy leve y no se requiere Suero Antiofídico.

Antes de la aplicación del Suero Antiofídico específico, se debe tener los medicamentos necesarios para el tratamiento de una posible reacción de hipersensibilidad, incluso antes de aplicar el suero se debe realizar al paciente una prueba para verificar la hipersensibilidad al suero.

El tiempo que demora la atención luego de ocurrida la mordedura es muy importante, ya que existe una relación directamente proporcional entre éste y el número de complicaciones y secuelas. La administración temprana (dentro de las 4 horas después del envenenamiento) es necesaria para prevenir el daño local y sistémico.

Perú es el segundo país en Latinoamérica por su variedad de serpientes, pues se pueden encontrar 9 de las 15 familias de serpientes que se conocen.

En Perú, 35 especies de serpientes son venenosas, ellas se agrupan en 3 familias que representan a los ofidios de importancia médica: 

Viperidae, 

Elapidae 

Hidrophidae

En el primer grupo se encuentran los géneros Bothrops, Lachesis y Crótalus. Estas especies se encuentran en mayor población, en las regiones Selva alta (SEA) y Selva baja (BTA); asimismo, de las especies identificadas 7 son oriundas del Perú y las demás son comunes a otros países vecinos.

La serpiente de cascabel Crotalus durissus está distribuida solo en una región limitada en la parte sureste del país (Madre de Dios y Puno) y causa muy pocos accidentes.

Jergón y Shushupe son los nombres comunes de las serpientes más venenosas. (Datos: Ministerio de Salud - Perú)